SURAT PERNYATAAN 
PERUBAHAN DATA NAMA LENGKAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap	: 	
NIM	: 	
Tempat/Tgl Lahir	: 	
Program Studi	: 	
Fakultas	: 	
Perguruan Tinggi	: 	

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi ketidaksesuaian data pada Nama Lengkap saya dalam data Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDIKTI). Data yang tercantum saat ini adalah :
Nama Lengkap Lama	: 
Seharusnya		:
Perubahan ini dilakukan karena adanya kesalahan input data dan bukan merupakan perubahan identitas secara hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya.

Tasikmalaya, 24 Juli 2025
Yang Membuat Pernyataan,

      	       (___________________________)
      	      [Tanda Tangan & Nama Mahasiswa]