Kepada Yth.
Rektor 
Institut Agama Islam Tasikmalaya
di Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap	: 	
NIM	: 	
Tempat/Tgl Lahir	: 	
Program Studi	: 	
Fakultas	: 	
Perguruan Tinggi	: 	

Dengan ini saya mengajukan permohonan perubahan data pada sistem Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDIKTI) karena terdapat kesalahan pada Tempat / Tanggal Lahir saya. Adapun data yang tercatat saat ini adalah:
Tempat / Tanggal Lahir	: 
Seharusnya			: 
Sebagai bukti dan syarat pengajuan, saya lampirkan:
1.	Surat Pernyataan
2.	Scan KTP
3.	Scan Ijazah SMA/SMK/MA/Sederajat
4.	Scan Akta Kelahiran
5.	Scan Kartu Keluarga
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Besar harapan saya agar pihak kampus dapat memproses perubahan data tersebut. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

……………………., ………………………
Hormat Saya,

(___________________________)
[Tanda Tangan & Nama Mahasiswa]