Kepada Yth.
Rektor 
Institut Agama Islam Tasikmalaya
di Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap	: 	
NIM	: 	
Tempat/Tgl Lahir	: 	
Program Studi	: 	
Fakultas	: 	
Perguruan Tinggi	: 	

Dengan ini saya mengajukan permohonan perubahan data pada sistem Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDIKTI) karena terdapat kesalahan pada jenis kelamin saya. Adapun data yang tercatat saat ini adalah:
Jenis Kelamin Lama	: 
Seharusnya		: 
Sebagai bukti dan syarat pengajuan, saya lampirkan:
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Akta Kelahiran
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Surat Pernyataan Mahasiswa
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Besar harapan saya agar pihak kampus dapat memproses perubahan data tersebut. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

……………………., ………………………
Hormat Saya,

(___________________________)
[Tanda Tangan & Nama Mahasiswa]